קצבת סיעוד - ליווי עורך דין מול ביטוח לאומי

למי מיועדת קצבת סיעוד?

קצבת הסיעוד מיועדת לאזרחים ותיקים (קשישים) הזקוקים לעזרה בפעולות יומיומיות או להשגחה בבית בשל מצבם. כדי להיות זכאים לקצבה, עליכם לעמוד במספר תנאים עיקריים:

• גיל ותושבות: הקצבה ניתנת למי שהגיעו לגיל הפרישה והם תושבי ישראל (מתגוררים בארץ באופן קבוע)​
• מצב תפקודי: עליכם להראות שאתם זקוקים במידה רבה לעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יום בתוך הבית - כגון לבוש, אכילה, רחצה, ניידות בבית וכד' - או שאתם זקוקים להשגחה צמודה למען בטיחותכם בשל מצב רפואי (כמו דמנציה או מחלה המסכנת אתכם)​
• מגורים: הקצבה מיועדת למי שמתגוררים בקהילה - בביתם הפרטי או בדיור מוגן. מי שגרים במוסד סיעודי במימון ציבורי לרוב לא זכאים לקצבת סיעוד. ישנם מקרים חריגים שבהם קשיש השוהה במוסד יקבל את הקצבה (למשל, במחלקה לעצמאיים בדיור מוגן שבה רוב המימון הוא פרטי) אך מי שמתגורר במחלקה סיעודית, במחלקת תשושי נפש או במסגרת של אשפוז גריאטרי - לא יהיה זכאי לקצבה.
• מבחן הכנסה: הזכאות לקצבה תלויה ברמת ההכנסות שלכם (ושל בן/בת הזוג, אם יש)​ מי שהכנסותיו נמוכות עד רף מסוים זכאי לקצבה מלאה, בעוד שבעלי הכנסות מעל רף זה יקבלו קצבה מופחתת (50%) בלבד וכאלה שהכנסתם גבוהה מאוד לא יהיו זכאים כלל​. ביטוח לאומי בודק את ההכנסות לפי ממוצע שלושת החודשים שקדמו להגשת התביעה.
• אין כפל קצבאות סיעוד: בכדי למנוע כפל תגמולים, מי שכבר מקבלים גמלה סיעודית מגוף ממשלתי אחר אינם יכולים לקבל במקביל את קצבת הסיעוד של ביטוח לאומי​. למשל, מי שמקבלים קצבת שירותים מיוחדים (לנכים קשים) או גמלת טיפול ממשרד הביטחון יצטרכו לבחור בין הקצבה ההיא לבין קצבת הסיעוד. לעומת זאת, קצבת סיעוד אינה פוגעת בקצבאות אחרות כמו קצבת אזרח ותיק (זקנה) - היא משולמת בנוסף להן.

אם אתם עומדים בכל התנאים הללו, סביר להניח שאתם זכאים לקצבת סיעוד. מטרת הקצבה היא לאפשר לכם לקבל את הסיוע הדרוש בבית ובכך לשמור על איכות חיים וביטחון למרות הקשיים התפקודיים.

הליך הבקשה לקבלת קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי

תהליך הגשת התביעה והאישור כולל מספר שלבים.

הגשת בקשה למוסד לביטוח לאומי

ראשית, עליכם להגיש בקשה רשמית לביטוח לאומי. ניתן לעשות זאת ע"י מילוי טופס תביעה לקצבת סיעוד והגשתו בסניף הביטוח הלאומי הקרוב, או באופן מקוון דרך האתר​.

בטופס תידרשו למסור פרטים אישיים, פרטי בן/בת זוג (אם יש), ומידע על מצבכם. חשוב לצרף לטופס מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על מצבו התפקודי והרפואי של הקשיש (סיכומי מידע רפואי, מכתבי רופא וכד') וכן אישורי הכנסות - כגון תלושי פנסיה או שכר אחרונים, כדי שביטוח לאומי יוכל לבצע את מבחן ההכנסה​.

לאחר מילוי הטופס וצירוף המסמכים, הגישו את התביעה ושמרו אישור הגשה. ניתן לעקוב אחר מצב הטיפול בתביעה דרך האתר של הביטוח הלאומי או במוקד הטלפוני שלהם.

התביעה נבדקת על ידי ביטוח לאומי

לאחר הגשת התביעה, מתחיל שלב הטיפול והבדיקה. התביעה נבדקת מבחינה מנהלתית לוודא שכל המסמכים נכללו. במידת הצורך, ביטוח לאומי עשוי לפנות אליכם או אל איש הקשר שמוניתם להשלמת פרטים חסרים. בשלב הבא, יקבע לכם מבדק תפקוד (הערכה): מעריך מוסמך מטעם ביטוח לאומי (לרוב אחות או פיזיותרפיסט/ית) ייצור אתכם קשר כדי לתאם ביקור בביתכם לצורך בדיקת מידת התלות שלכם בזולת​.

בבדיקה זו ייבחנו היכולות שלכם לבצע פעולות יום-יום בסיסיות ללא עזרה. המעריך יצפה, למשל, כיצד אתם מתלבשים, מתרחצים, אוכלים ונעים בבית, וכן יתרשם אם אתם זקוקים להשגחה למניעת סכנות. ההערכה הזאת נותנת ציון תפקודי (לעיתים מכנים זאת "מבחן ADL" - Activities of Daily Living). במקרים של קשישים מעל גיל 90, לעיתים יש אפשרות להערכה ע"י רופא גריאטר במקום ביקור בבית, אך לרוב נהוג הביקור בבית לבדיקת התלות.

החלטת מתן קצבת סיעוד

לאחר סיום ההערכה, פקיד התביעות בביטוח לאומי יקבל החלטה בהתבסס על ממצאי הבדיקה וכל הנתונים שהגשתם. אם התביעה אושרה - תקבע לכם רמת זכאות בין 1 ל-6 (רמה 6 היא הגבוהה ביותר) בהתאם למידת התלות שנמצאה​.

לכל רמת זכאות מוגדרת מכסת שעות של שירותי סיעוד בשבוע שאותן תוכלו לקבל.

ביטוח לאומי ישלח אליכם מכתב החלטה המודיע על אישור הקצבה, הרמה שנקבעה לכם ותוכן הסיוע שאושר. במידה והבקשה נדחתה (או אושרה ברמה נמוכה ממה שציפיתם), המכתב יסביר באופן כללי את סיבת הדחייה או הקצבה החלקית, ובמכתב יפורט גם איך ניתן לערער על ההחלטה.

חשוב לדעת: אם חל שינוי במצבכם לאחר קבלת הקצבה (למשל, החמרה בתפקוד), ניתן להגיש בהמשך בקשה להחמרת מצב בצירוף מסמכים רפואיים עדכניים וביטוח לאומי ישקול העלאה ברמת הזכאות בהתאם.​

לאחר שאושרה הקצבה, עליכם לבחור כיצד לנצל אותה - הקצבה לא ניתנת ישירות בכסף לחשבון הבנק (למעט אם תבחרו באופציה של גמלה בכסף, כפי שיוסבר מיד), אלא בדרך של שירותי סיעוד שמסופקים לכם.

תוכנית טיפול אישית

בשלב הבא, עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי יצור איתכם קשר על מנת לקבוע איתכם תוכנית טיפול אישית - מה שנקרא "סל שירותים"​. שירותים אלה יכולים לכלול למשל: מטפל/ת בבית לכמות שעות שבועיות מוגדרת, ביקור במרכז יום לקשיש, שירותי כביסה, אספקת מוצרי ספיגה (חיתולים למבוגרים וכד'), התקנת לחצן מצוקה בבית, ועוד.

אתם תוכלו לבחור אילו מהשירותים לנצל וכיצד - למשל, חלק מהשעות כמטפל בבית וחלק במרכז יום, בהתאם לצרכים ולהעדפות שלכם. כיום, ביטוח לאומי גם מאפשר (ברמות זכאות מסוימות) להמיר חלק מהשירותים בתשלום כספי ישיר - כלומר לקבל חלק מהקצבה בכסף במקום בשירות, למשל כדי להעסיק מטפל באופן פרטי​. כל הבחירות שלכם יתועדו ובסוף התהליך תקבלו מכתב זכאות סופי עם פירוט סל השירותים שבחרתם​.

כיצד עורך דין ביטוח לאומי יכול לסייע?

למרות שמדובר בזכות סוציאלית המגיעה לכם על פי חוק, בפועל תהליך מימוש הזכאות לקצבת סיעוד עלול להיות מאתגר.

פעמים רבות מבוטחים נתקלים בקשיים וביורוקרטיה ולעיתים מאשרים קצבה אך ברמת זכאות נמוכה מדי שאינה תואמת את מצבכם האמיתי. גם מילוי הטפסים ואיסוף כל המסמכים הרפואיים הנחוצים יכולים להיות משימות מורכבות, בייחוד עבור קשישים ובני משפחותיהם שאינם מנוסים בהתנהלות מול ביטוח לאומי. במקרים כאלה, עורך דין המתמחה בביטוח לאומי יכול לסייע לכם משמעותית.

עורך דין ביטוח לאומי המכיר את תחום קצבאות הסיעוד יכול לעזור כבר בשלב הגשת התביעה - לוודא שהטופס מלא כהלכה, שכל המסמכים והאישורים הנדרשים מצורפים ושנוסח הבקשה מציג בצורה ברורה ומשכנעת את מצבכם התפקודי.

הכנה נכונה ומקצועית של התביעה מלכתחילה עשויה למנוע דחייה מיותרת ולזרז את קבלת הקצבה. במידה וכבר קיבלתם החלטה שלילית או חלקית מביטוח לאומי - כלומר, אם התביעה נדחתה לחלוטין או אושרה ברמה נמוכה מדי - עורך הדין יכול לסייע לכם להגיש ערעור ולהיאבק על זכויותיכם.

עורך הדין ינסח עבורכם כתב ערעור מנומק, יצרף חוות דעת רפואיות נוספות במידת הצורך וייצג אתכם בפני הוועדה המייעצת.

הוועדה תבחן שוב את המקרה ותעביר המלצות לפקיד התביעות. אם גם לאחר מכן לא מתקבלת התוצאה הרצויה, ניתן להמשיך ולהגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, שם עורך הדין יטען בשמכם מבחינה משפטית את כל הטיעונים הנדרשים​. עורך דין מנוסה ידע לזהות כשלים אפשריים בהתנהלות ביטוח לאומי בתיק שלכם, להצביע על טעויות בהערכת התלות או בחישוב ההכנסות ולהציג את המצב שלכם באור הנכון מול הגורמים המחליטים.

בסופו של דבר, ליווי משפטי מקצועי מגדיל את הסיכוי להפוך החלטה שגויה - בין אם בדחייה להפוך לאישור ובין אם בהעלאת רמת הזכאות לקצבה גבוהה יותר - כך שתוכלו לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לכם.

LawReviews - עורכי דין מובילים בתחום ביטוח לאומי וסיעוד

תהליך ההתמודדות מול המוסד לביטוח לאומי עשוי להיות מורכב, אך אתם לא צריכים לעבור אותו לבד. כאן אתר LawReviews נכנס לתמונה כדי לעזור לכם למצוא את הסיוע המקצועי הטוב ביותר. באתר LawReviews מחכים לכם עורכי דין מובילים בתחום ביטוח לאומי וסיעוד וזאת בליווי עשרות ומאות חוות דעת של לקוחות אמיתיים. בעזרת LawReviews אתם יכולים בקלות לאתר עורך דין המתאים בדיוק לצרכים שלכם - אפשר לסנן לפי אזור בארץ, שפה, התמחות ספציפית ועוד​.

באתר תוכלו לקרוא ביקורות והמלצות על עורכי הדין, להתרשם מהניסיון המקצועי שלהם ואף ליצור קשר לקבוע פגישת ייעוץ ישירות דרך הפלטפורמה​